A Dor: uma experiência na História

22/06/2011 23:25
A DOR: UMA EXPERIÊNCIA NA HISTÓRIA
 
                                                                                        Ivan Pinheiro Karklis e Ricardo Corrêa Ferreira
 
 
Resumo
A dor tem sido um dos maiores fatores que afetam o curso da história humana. Desde os primórdios dos tempos os povos procuram entender e controlar a dor, conduzindo-se para tanto, ao longo dos séculos, ao melhor diagnóstico e manejo da mesma. A evolução histórica da dor, retratada nesta monografia, traz-nos a compreensão deste sintoma que tanto acometeu e acomete a população mundial, assim como se deu a evolução de suas alternativas terapêuticas.   
 
Abstract
Pain has been one of the most important factors that have affected the humanity’s history. Since the beginning, the people have searched out understanding and control pain, conducting themselves, throughout the centuries, to the best diagnosis and handling of the same one. The historical evolution of the pain, put in this monograph, brings the comprehension of this symptom that always was and continues beeing so present in the world-wide population, as well as it took place the evolution of their  therapeutical alternatives.
 
 
A Dor: Uma Experiência na História
 
A maioria das pessoas que procuram cuidados médicos o faz porque têm dor, e de fato, trata-se do sintoma mais antigo e mais comum da prática clínica. A dor foi um dos maiores fatores que afetaram o curso da história humana, sendo que cada cultura, conforme os seus ditames, deixou seu testemunho acerca da forma de sentir a dor e o impacto causado por esta.
 
Neste contexto, o entendimento de como os diferentes povos viam o sofrimento provocado pela dor pode contribuir para uma melhor compreensão de sua cultura, seja por papiros egípcios, tábuas babilônias, pergaminhos troianos, tiras persas, seja por escritos clássicos sobre os heróis gregos e cronistas medievais sobre os santos8.
 
 
A visão e manejo da dor no primórdio dos tempos
 
Percorrendo a história, no antigo Egito, e entre alguns povos da América pré-colombiana, a dor era vista como resultado da entrada de espíritos dos mortos no corpo através de uma orelha ou narina. Entre os incas, os portadores de doenças dolorosas eram vítimas de espíritos malignos, e para que estes “demônios” saíssem de seus corpos havia a necessidade das cirurgias de trepanação em sua expulsão3,8.
 
Na antiga China, o Imperador Shen Nung (2800 a.C.) era grande conhecedor do uso medicinal de ervas e no tratamento da dor. A farmacopéia chinesa incluía efedrina, ginseng (usado como calmante), “willow plant”, que contém ácido salicílico (útil na dor reumática), e a “wort” siberiana (antiespasmódico utilizado no alívio às lombalgias). Duzentos anos mais tarde, Huang Ti (2600 a.C.) descreveu a acupuntura no tratamento da dor, cujo objetivo era o de corrigir o desequilíbrio yin yang através da inserção de agulhas em meridianos do corpo11.
 
Mas, foi com a Grécia clássica que os primeiros passos na busca por uma explicação racional da dor ocorreu. Hipócrates de Cós rejeitou as teorias mágicas e religiosas, então em voga, e pautou-se na observação clínica de que as enfermidades eram desvios dos processos naturais por alterações dos “humores” do organismo, cabendo ao médico restaurar o equilíbrio dos mesmos. Hipócrates foi pioneiro em recomendar técnicas de resfriamento e fisioterapia para alívio da dor, introduzir o ópio (base, ainda hoje, dos principais medicamentos que aliviam a dor) e conseguir a supressão da dor cirúrgica por meio de um sistema primitivo de anestesia, através de compressão das carótidas3,8,9,11.
 
Já nessa época a frustração de se lidar com dor prolongada e incurável foi narrada para a posteridade entre 100 e 200 d.C. pelo médico e filósofo Areteo de Capadócia, que dizia que os médicos deveriam usar compaixão ao cuidarem de um portador de doença grave irreversível3,8.
 
Entre os romanos, coube à medicina e filosofia helênicas a influência de sua medicina.  Asclepíades de Prusa implantou os princípios de Hipócrates na Roma antiga, estabelecendo a base para outras importantes figuras, como Cornélio Celso e Galeno3,8.
 
A medicina de Galeno influenciou todo o mundo antigo até dois séculos depois de Cristo. Em mais de 500 escritos ele conciliou tendências antes separadas ou em conflito, aliou Medicina e Filosofia, Anatomia e Fisiologia, estabeleceu diferenças entre tipos de nervos (“cordas de harpa”), atribuiu a dor neuropática à “tensão” e a sua sensação advinda de toda extensão do nervo quando este “se rompia”, e classificou as diferentes formas de dor5,6,11.
 

Da ótica medieval à renascentista: a dor

Durante os primeiros cinco séculos depois de Cristo, a Igreja Católica destruiu muitos textos gregos e romanos acerca dos conhecimentos médicos, taxando-os de heréticos e suprimindo a Europa Ocidental de uma investigação e experimentação científica milenar3,8,11.
 
A filosofia islâmica, por outro lado, estimulava a preservação de todo e qualquer aprendizado, independente de sua origem e, livres da influência católica, os muçulmanos avançaram a partir das idéias clássicas, aprimorando a farmácia e a química no desenvolvimento de técnicas de preparação de medicamentos, e idealizando instituições que oferecessem cuidados a doentes terminais, idosos ou simplesmente indesejados3,8.
 
Entre a medicina islâmica destaca-se Avicena (980 a 1037 d.C.) que codificou todo o conhecimento médico islâmico em seu Canon Medicinae, discutindo a narco-anestesia e anestesia por refrigeração8.
 
Posteriormente, quando o mundo ocidental começou a emergir da “Idade das Trevas”, durante o século XII, a tradição grega ressurgiu na Europa, enriquecida pelo pensamento muçulmano. Inicialmente em monastérios, depois em universidades seculares, os escritores clássicos foram novamente estudados e as contribuições do Islão foram traduzidas para o Latim11.
 
E, com a chegada do Renascimento no século XV, a prática médica da Grécia e Roma passa a ser questionada por indivíduos como Paracelso, médico e místico, que defendia uma nova classe de agentes químicos no controle da dor, em oposição aos compostos galênicos das plantas, descrevendo, por exemplo, a ação do éter em galinhas, como uma substância que “aquietava todo sofrimento e aliviava toda dor”.            Entretanto, as aplicações clínicas destas descobertas somente tornaram-se notórias no século XIX11.
Também no período renascentista, o poder do ópio para alívio da dor passou a ter seu reconhecimento definitivamente. Thomas Sydenham combinou ópio com álcool para formar o Laudanum, que foi usado para controle da dor até o século XIX5.
 
Durante o século XVI, o cirurgião francês Ambrose Paré relatou que, ao ser feita uma compressão firme acima do local operado, o sangramento era facilmente controlado, e a dor diminuída. Este método foi aperfeiçoado em 1784 por James Moore com a “técnica de pressão sobre os nervos”. Entretanto, em 1898, Heinrich Braun introduziu o uso de cocaína como anestésico, declarando que “a anestesia por compressão pertencia à História”5,6.
 

O século XIX: anos de progresso

Já no século XIX, em 1803, o farmacêutico prussiano Serturner iniciou o isolamento do ingrediente ativo do ópio, e, em 1817, isolou-se a morfina (nome dado em homenagem a Morfeu, deus grego do sono). Todavia, foi somente em 1853, quando Rynd, na Irlanda, e Pravaz, na França, desenvolveram a seringa hipodérmica com agulha, que a morfina pôde ser empregada em larga escala no manejo da dor5,6,11.
 
No contexto das substâncias que controlassem a dor, como o clorofórmio, o óxido nitroso e o éter, Crawford Long, em 1842, realizou a primeira administração de éter como anestésico para cirurgia em um adulto (um exérese de um tumor de pescoço). Em 1846, William Morton, dentista de Boston, fez uma demonstração pública da eficácia da inalação de éter como anestésico geral no Massachussets General Hospital e na mesma época, o cirurgião plástico Differbach declara na Alemanha: “O sonho maravilhoso de a dor ter sido retirada de nós tornou-se realidade. A dor deve agora curvar-se ao poder da mente humana, ante ao poder do vapor de éter” 5,6.
 
Já em 1874, o obstetra inglês James Simpson foi pioneiro ao utilizar o clorofórmio como substituto para o éter. Ao anunciar o uso do clorofórmio com sucesso para reduzir a dor do parto, Simpson declarou que é era confortável para o paciente e mais controlável que o éter; entretanto, os líderes da igreja calvinista se opuseram a tal prática, baseados no princípio do Velho Testamento de que a mulher deveria ter dor ao “dar à luz seus filhos”. A oposição desapareceu quando John Snow administrou clorofórmio à Rainha Vitória durante o nascimento de seu filho5,11.
 
Em 1884, Carl Koller percebeu a diminuição de sensibilidade provocada pela cocaína na língua. Ocorreu-lhe, então, que ela poderia ser o anestésico ideal para oftalmologia, iniciando, daí, a revolução mundial provocada pela inédita analgesia regional. Ao final daquele ano, a cocaína estava produzindo anestesia eficiente não apenas em oftalmologia, mas em otorrinolaringologia, urologia, ginecologia, e até mesmo em cirurgia geral, sendo que logo vieram as técnicas de bloqueio peridural e anestesia raquimedular. Contudo, com seus efeitos tóxicos e sua dependência, inicia-se anos após sua intensa utilização, a busca por agentes menos tóxicos5,11.
 
Anos após o desenvolvimento dos anestésicos, o manejo da dor através de cirurgias passa a ser utilizado. Técnicas começaram a ser desenvolvidas para lidar com a dor crônica, e entre estes pioneiros na cirurgia da dor estavam: Hersley, que criou a técnica de Neuralgia Trigeminal; Abbe, idealizador da rizotomia posterior, entre outros5,6.
 
O século XX no contexto da dor
 
Já no século XX o grande avanço no manejo da dor tem sua notoriedade. Na década de 30, o cirurgião francês Leriche foi pioneiro em tratar a dor crônica como uma doença, e não como um sintoma, destacando-se em seu clássico “A Cirurgia da Dor” o tratamento da Causalgia e da Distrofia Simpático-Reflexa. Neste período, vários anestesistas, como Woodbridge, Ruth e outros popularizaram técnicas de bloqueios de plexos nervosos com fins diagnósticos e terapêuticos5,6.
 
Destaca-se neste período o físico alemão Wilhelm Roentgen que introduziu a radioterapia, percebendo-se o potencial dos Raios-X no tratamento de diversas condições de dor severa e persistente, sendo, ainda hoje, uma das principais indicações na dor de origem oncológica11.
 
E, durante a Segunda Guerra Mundial, surgiu pela primeira vez o conceito de “Clínica de Dor”. Em 1950, o anestesista John Bonica propõe a abordagem do portador de dor crônica em equipe multi-profissional, humanizando seu tratamento, Em 1960, Bonica desenvolveu, conjuntamente com White e Crowley, o primeiro “Centro Multidisciplinar de Dor”, na Universidade de Washington (EUA), sistema que atualmente é modelo no atendimento a indivíduos com dor11,13.
 
Em 1945, Beecher, em uma perspectiva biopsicossocial, estabeleceu que a dor nem sempre é proporcional ao dano tecidual, e que fatores psicológicos podem modificá-la e desencadeá-la.  Com o surgimento, a partir do século XIX, de várias medidas não-medicamentosas no tratamento da dor, tais como fototerapia, eletroterapia, hidroterapia, termoterapia e cinesioterapia, combinadas a terapias medicamentosas, passaram a ter seu lugar de destaque no século XX 4,13.
 
Os dias atuais da dor
 
No contexto atual, a “International Association for Study of Pain” (IASP) define Dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual presente ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão”. Merece destaque o reconhecimento de que a dor é complexa, subjetiva e sujeita às particularidades de cada indivíduo, envolvendo dimensões afetivas, interpretativas e comportamentais, além das fisiológicas e sensoriais10.
 
O alívio da dor é um tema de destaque na sociedade em geral. A dor aguda e crônica afeta incontáveis pessoas em todo o mundo. Dados dos EUA revelam que havia aproximadamente 86 milhões de norte-americanos com dores crônicas em 200012 (dos quais 65 milhões estavam total ou parcialmente incapacitados); no Brasil não há dados epidemiológicos para tal análise, contudo um trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo12 estima que 13,6 milhões de brasileiros seriam portadores de quadros dolorosos persistentes e intensos, dos quais 50% a 60% de dores crônicas.
 
Ressalta-se, então, a devida importância que a temática da dor deva suscitar na abordagem não somente médica, como multiprofissional do paciente, incentivando-se, cada vez mais, progresso e pesquisa na busca de alternativas e condutas terapêuticas que manejem eficazmente a dor.
 
 
Referências
 
 
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10.  Marquez, J.O. Bases de Anatomia e Fisiologia. Revista Dor Diagnóstico e Tratamento, São Paulo, vol.1, n. 01, p. 03-10, abr/mai/jun. 2004.
 
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12.  Teixeira, M.J. Prevalência de Dor no HC-FMUSP e Estimativas para a População Brasileira. Rev. Méd. São Paulo, vol. 1, p. 36-52. 1999.
 
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